Os acontecimentos significativos e a relação terapêutica: Compreendendo a mudança em psicoterapia

Tese de Doutoramento em Psicologia Aplicada
Na perspectiva da investigação sobre o processo de mudança em psicoterapia,
utilizamos dois construtos essenciais, de forma complementar, para compreender
como a mudança ocorre em psicoterapia.
Um desses construtos, enquadra-se na abordagem dos acontecimentos
significativos desenvolvida por Elliott (1985), que define “acontecimento significativo”
como todo e qualquer momento situado nas sessões de terapia, em que o cliente
experiencia, em algum nível, a sua mudança. Estes momentos consistem em segmentos
das sessões terapêuticas, que se referem a alguma interação, ação ou reação específica,
e que implicam um efeito terapêutico de natureza útil para o avanço do cliente. As
pesquisas sobre os acontecimentos significativos têm vindo a ser desenvolvidas como
forma de compreender os momentos mais produtivos do trabalho terapêutico e
orientar as ações dos terapeutas. Além disso, esta abordagem pressupõe que os
acontecimentos geram impactos úteis que refletem os passos ou processos através dos
quais a terapia produz a mudança.
A seleção do segundo construto estudado baseou-se no pressuposto de que a
mudança em psicoterapia se dá através de uma boa relação entre o terapeuta e seu
cliente. Uma boa aliança e um trabalho colaborativo entre a díade são frequentemente
associados como variáveis preditoras de bons resultados terapêuticos. Outrossim,
estudos que investigam o processo de mudança consideram interessante compreender
como a relação terapêutica move a terapia, e concentram-se nos microprocesssos
interativos envolvidos no desenvolvimento da relação entre terapeuta e cliente. Assim,
nesta tese assumimos como um outro construto central o de colaboração terapêutica,
analisada a um nível microanalítico. Vários estudos empíricos revistos na revisão sistemática da literatura - nosso
primeiro estudo, apontaram para uma lacuna na literatura sobre o processo de
mudança sob a abordagem dos acontecimentos significativos e da relação terapêutica
em simultâneo. Consideramos que para entender os processos de mudança seria
interessante averiguar o que acontece no trabalho dialético momento-a-momento
entre terapeuta e o cliente e as possíveis relações com os acontecimentos significativos
e impactos úteis. Entretanto, o nosso objetivo prévio foi analisar os acontecimentos
significativos e os impactos úteis, considerando a complementaridade das
perspectivas do cliente e do terapeuta. Desenvolvemos um Sistema de categorias de
impactos úteis no segundo estudo que se inclui nesta tese. Este sistema foi aplicado no
terceiro estudo, quando comparamos um caso de sucesso e um caso de insucesso
clínico, e no quarto estudo, quando relacionamos os acontecimentos e as interações
terapêuticas. Utilizando uma metodologia indutiva, categorizamos os acontecimentos,
diferenciando-os em função de três categorias: de ações do terapeuta, ações do cliente,
ou ações em conjunto. Utlizando uma metodologia dedutiva, categorizamos os
impactos úteis para a mudança do cliente a partir do Sistema de categorias de impactos
úteis. Os resultados em geral são consistentes com a teoria e parece não haver um
padrão que diferencie as duas perspectivas, embora tenha sido possível perceber uma
maior divergência entre as perspectivas do cliente e da terapeuta no caso de insucesso
do que no caso de sucesso.
No quarto estudo utilizamos o Sistema de codificação da colaboração
terapêutica, no intuito de microanalisar momento-a-momento a interação entre a
díade terapêutica, aquando do início dos acontecimentos significativos. Analisamos os
acontecimentos utilizando uma metodologia indutiva e categorizamos os impactos
úteis com Sistema de categorias de impactos úteis. Os resultados deste estudo sugerem
que intervenções no nível de desenvolvimento potencial do cliente são muito
importantes na promoção de acontecimentos significativos, bem como quer a
experiência do cliente de segurança, quer de risco intolerável. Isto sugere que
intervenções fora da zona de desenvolvimento do cliente podem ser também
significativas, contribuindo para o processo de mudança em psicoterapia, desde que
ocorram num clima terapêutico caracterizado por segurança e conforto.
From the perspective of research on the process of change in psychotherapy,
we used two main constructs, in a complementary way, to understand how change
occurs in psychotherapy. One of these constructs is part of the approach of significant
events developed by Elliott (1985) defining "significant event" as any moment located
in therapy sessions, where the client experience at some level, their change. These
moments consist of segments of therapy sessions, which refer to some interaction,
action or specific reaction, and that involve a helpful therapeutic effect for the client
improvement. Significant events research has been developed in order to understand
the most productive moments of the therapeutic work and to guide the therapist’s
actions. In addition, this approach assumes that these events cause helpful impacts that
reflect the steps or processes by which the therapy produces the changes.
The selection of the second studied construct is based on the assumption that
the change in psychotherapy is through a good relationship between the therapist and
client. A good alliance and a collaborative work between the dyad are often associated
as predictors of good therapeutic outcomes. Furthermore, studies investigating the
process of change consider interesting to understand how the therapeutic relationship
contribute to change in therapy, and has been focused in the interactive
microprocesses involved in the development of the relationship between therapist and
client. Thus, in this thesis we assume the construct of the therapeutic collaboration,
analyzed a microanalytical level, also as central.
Several empirical studies reviewed in systematic review of literature – our first
study, pointed to a lack in the literature on the process of change in the approach of
significant events and the therapeutic relationship simultaneously. We consider that
to understand the processes of change would be interesting to find out what happens
in the dialectical working moment-to-moment between therapist and client and possible relationships with significant events and helpful impacts. However, our prior
aim was to analyze the significant events and the helpful impacts, considering the
complementarity of the client and therapist perspectives. We developed a System of
helpful impact categories in the second study, which is included in this thesis. This
system was applied in the third study, when we compared a good and a poor outcome
cases and in the fourth study, when we relate the events and therapeutic exchanges.
Using an inductive methodology, we categorize the events differentiating them
according to three categories: the therapist actions, client actions, or joint actions.
Using a deductive methodology from the system of helpful impact categories we
categorized the helpful impact on the client’s change. In general, the results were
consistent with the theory and it does not seem to be a pettern that differentiates the
two perspectives, although it was possible to see a greater divergence between the
client and therapist perspectives in the poor outcome case than good toucome case.
In the fourth study we used the Therapeutic collaboration coding system in
order to microanalyze, in a moment-to-moment level, the therapeutic exchanges
among the dyad at the start of significant events. We analyzed the significant events
using an inductive method and categorized the helpful impacts from the System of
helpful impact categories. The results of this study suggest that interventions on the
client level of potential development are very important in the promotion of significant
events, as well as the safety or intolerable risk client experiences. This suggests that
interventions outside the client development zone can also be significant, contributing
to the process of change in psychotherapy if it occurs in a therapeutic climate
characterized by safety and comfort.
A presente tese de doutotamento beneficiou do apoio da Fundação BIAL, no âmbito
do projeto de investigação com a referência 178/12, sem o qual não seria possível
sua execução.