Treatment of depression: empirical evidence from a clinical trial comparing narrative therapy with cognitive-behavioral therapy

Tese de doutoramento em Psicologia (ramo do conhecimento em Psicologia Clínica)
Background: Major depressive disorder (MDD) is a serious problem and
research on new interventions is required. White and Epston's (1990) narrative
therapy (NT) is a psychotherapeutic approach based on the notion that people
construct narratives in order to define themselves and give meaning to their life
experiences. MDD is featured by the construction of narratives saturated by negative
meanings, such as failures, entrapment and powerlessness, and a hopeless view of the
future. The purpose of psychotherapy is to help clients shape new identities and
construct stories in a richer and more diverse way. Although familiar amongst
clinicians and widely practiced, systematic studies of the efficacy of NT for
depression are sparse, especially those using large client samples and quantitative
research methods. To our knowledge only one study examined the efficacy of NT and
none has compared NT treatment directly to a control group or another intervention in
the same clinical setting. On the other hand, cognitive-behavior therapy (CBT) is the
most established psychological treatment for depression so far. Aims: The primary
purpose of this doctoral dissertation is to assess the efficacy of manualized NT for
depression and compare it with CBT. Additionally, we aimed to compare the time to
improve from depressive symptoms and interpersonal problems during treatments and
during follow-up. Methods: Ten therapists with different levels of experience and 63
clients diagnosed with mild and moderate MDD took part in this study. Clients were
assigned to treatments quasi-randomly. Therapist’s adherence to manuals and competence were assured by weekly supervision and by the completion of a scale by
independent judges, after having watched taped sessions. The Beck Depression
Inventory-II and Outcome Questionnaire-45.2 were used as outcome measures.
Results: Both treatments were superior to benchmarked waiting-list control groups in
alleviating depressive symptoms for those clients who completed treatment. There is a
significant difference favoring CBT when dropouts are included in the analysis. A
detailed analysis of the dropout sample confirmed that although treatment assignment
did not predict dropout, CBT dropouts had significantly better outcomes than NT
dropouts. Also, clients taking medication at intake were 80% less likely to drop out
from psychotherapy, compared to those who were not taking medication and clients
presenting anxious comorbidity at intake were 82% less likely to drop out compared
to those not presenting anxious comorbidity. The follow-up evaluation revealed no
differences between treatments and also that half of clients remained free from
depressive symptoms after 31 months while the other half still presented depressive
symptoms at a dysfunctional range. A survival analytic approach showed that four
sessions were necessary for 50% improvement and 16 sessions for 50% recovery,
regardless of treatment allocation. Moreover, depressive symptoms were consistently
alleviated earlier than interpersonal problems, regardless of treatment assignment. At
follow-up, clients keep improving depressive symptoms but not interpersonal
problems. Discussion: The concept of narrative has gained increasing importance in
the fields of psychotherapy theory, research and practice. Data was not consistent
enough to fully ascertain the efficacy of NT, but it was shown that when clients
completed treatment, NT is a promising treatment for mild and moderate depression.
Replications by independent researchers are needed, especially focusing on the
prevention of treatment dropout.
Introdução: A perturbação depressiva maior (PDM) é um problema de saúde
grave, revelando a necessidade de investigação de novas intervenções. A terapia
narrativa (TN) de White e Epston (1990) é uma abordagem psicoterapêutica baseada
na noção de que as pessoas constroem histórias para se definirem e darem significado
às suas experiências de vida. Nesta perspetiva, a PDM evidencia-se pela autoria de
narrativas saturadas por significados negativos, tais como fracassos pessoais,
impotência e um futuro sem esperança. O objetivo da psicoterapia consiste em ajudar
os clientes a construírem novas identidades e narrarem histórias de forma mais
complexa e diversificada. Apesar de reconhecida entre clínicos e amplamente
utilizada, os estudos sistemáticos sobre a eficácia da TN são escassos, sobretudo
estudos com amostras extensas e métodos quantitativos de investigação. Apenas um
estudo avaliou a eficácia da TN. Contudo, nenhum estudo comparou diretamente a
TN com um grupo controlo ou com outra intervenção no mesmo contexto clínico. Por
outro lado, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) é o tratamento psicológico
mais estabelecido na literatura da depressão. Objetivos: O objetivo principal da
presente tese de doutoramento é comparar a eficácia dos manuais clínicos da TN e
TCC para a depressão. Posteriormente, pretendemos comparar o tempo necessário
para atingir uma melhoria clinicamente significativa dos sintomas depressivos e dos
problemas interpessoais durante o tratamento e num período prolongado de
seguimento. Métodos: Participaram dez terapeutas com diferentes níveis de experiência e 63 clientes diagnosticados com PDM leve e moderada. Os clientes
foram alocados às intervenções de forma quase-aleatória. A adesão aos manuais e a
competência dos terapeutas no desempenho das intervenções foram asseguradas por
meio de supervisão semanal e de uma escala preenchida por observadores externos,
após visualizarem sessões gravadas em vídeo. O Inventário de Depressão de Beck-II e
o Outcome Questionnaire-45.2 foram usados como medidas de resultados.
Resultados: Ambas abordagens promoveram redução significativa dos sintomas
depressivos nos clientes que completaram o tratamento. Contudo, a inclusão dos
clientes que abandonaram o tratamento na análise produziu uma diferença
significativa a favor da TCC. Apesar da alocação ao tratamento não predizer o
abandono, os clientes que abandonaram a TCC obtiveram melhores resultados do que
os clientes que abandonaram a TN. A avaliação na fase de seguimento de 31 meses
não revelou diferenças entre os tratamentos, mas revelou que metade dos clientes
permaneceram sem sintomas depressivos significativos, enquanto que a outra metade
ainda apresentava sintomas depressivos clinicamente significativos. Uma análise de
sobrevivência revelou que são necessárias 16 sessões para que 50% dos clientes
recuperem. Para além disso, os sintomas depressivos diminuem de forma
consistentemente mais rápida do que os problemas interpessoais, independentemente
do tratamento. Durante a fase de seguimento os sintomas depressivos continuaram a
melhorar, o mesmo não se verificando relativamente aos problemas interpessoais.
Discussão: Os dados não foram suficientemente consistentes para demonstrar a
eficácia da TN, mas foi constatado que, para os clientes que terminam o tratamento, a
TN revela-se promissora para a depressão leve e moderada. São necessárias
replicações realizadas por investigadores independentes especialmente centradas na
prevenção do abandono do tratamento.
Fundação para a Ciência e a Tecnologia (FCT) através da bolsa de Doutoramento individual com a referência: SFRH/BD/47343/2008.