The development of the therapeutic alliance: rupture processes and the role of the therapist´s experiencet

Tese de doutoramento em Psicologia
(área de conhecimento de Psicologia Clínica)
Ruptures in the Therapeutic Alliance are the main theme of this dissertation,
organizing all the studies that compose it. According to Safran and Muran (2000) ruptures
may be defined “as tension or breakdown in the collaborative relationship between the
therapist and patient”. Ruptures may occur when the therapist participates in maladaptive
interpersonal cycles similar to those that occur in the patient’s other relationships (Safran &
Segal, 1990), thus they may contribute to understand the processes that maintain the client´s
generalized representations of self-other interactions.
The concept of alliance ruptures that we adopted in this work, proposed by Safran
and Muran, was strongly influenced by the Interpersonal Approach to Psychotherapy
(Benjamim, 1990; Mitchell, 1993), according to which almost all human behaviors have an
interpersonal meaning. As we argue in the first paper of this thesis, within this perspective,
the individual´s internal models about the self and the world are structured from the
interpersonal experiences he or she lives across life. The alliance is seen as the result of a
process of mutual regulation between the therapist and the client, that is influenced by both
therapist´s and client´s factors, suggesting that therapist´s variables must also be taken into
account in the research of alliance processes.
Several empirical studies that were reviewed in the first paper had indicated that
alliance ruptures can promote therapeutic change when efficiently addressed (e.g., Stiles et
al., 2004; Strauss et al., 2006), or to premature termination or treatment failure when
unresolved (e.g., Tryon & Kane, 1995; Muran, 2002). We were able to replicate this finding
in our second study, in which we evaluated the development of the therapeutic alliance in a
sample of 47 therapeutic dyads, using longitudinal statistical models. We found that in
dropout cases, there was an increase of rupture markers in the period immediately before
the patient abandoned therapy. Additionally we found that only in dropout cases the
confrontation scores, which measure a subtype of rupture marker, presented a weekly
increase.
Following these findings, in the third study, we wanted to look at the negative
impact of unresolved ruptures, at a more microscopic level of analysis, by analyzing the
interpersonal transactions that occur in cases with unresolved rupture markers. This was
done through the intensive analysis of a dropout case in which several ruptures markers have been identified. Considering the crucial importance of therapist´s factors to therapeutic
interaction we also wanted to explore the therapist´s contribution to these unresolved
episodes. We found that the number of therapist´s intervention attempts was about four
times less than the number of expected interventions according to the Rupture Resolution
Model (Safran & Muran, 2000), which may partly contribute to the validation of this
resolution model. Interestingly the therapist´s inability to adequately address the ruptures
seemed to be more related to training and supervision factors and to the therapist´s internal
processes during the rupture events, than to personal variables such as her attachment
organization and interpersonal schemas.
This led us to the last study in which we explored the therapists´ and clients´
experience of unresolved alliance ruptures. By interviewing both participants about the
same rupture events, we were able to compare their experience regarding important
dimensions such as the causes of the event, its resolution and impact. We found that rupture
events seemed to involve the previous occurrence of other rupture events and its emergence
was associated with the client not being yet prepared to adhere to the therapist´s challenge
for novelty. In terms of internal processes during the event, the experience of confusion or
ambivalence was frequent for both the therapist and the client, suggesting that ruptures
probably activate some kind of surprise or difficulty assimilating the new experience
brought on by the episode. Confrontation events seem to activate more negative feelings in
both therapists and clients. Therapists were less able to implement rupture resolution
interventions in confrontation events, which may be associated with the more negative
impact that these events have had in the alliance and in the client.
In this study we decided to work with a sample of personality disordered clients due
to the theoretical and empirical evidence (e.g., Benjamin & Karpiak, 2001; Muran, Segal,
Samstag, & Crawford, 1994) suggesting that the process of alliance formation may be
particularly challenging to these patients, suggesting that it is more likely that ruptures
emerge in these cases. This had also been supported by the second study of this work, in
which we found that on average personality disordered patients started therapy with a lower
alliance score that decreased across time, whereas patients with Axis I disorders started
therapy with a higher score that increased across time.
As Rupturas na Aliança Terapêutica constituem o principal tema desta tese,
organizando todos os estudos que a compõem. De acordo com Safran e Muran (2000) as
rupturas podem ser definidas como “uma tensão ou quebra na relação colaborativa entre o
terapeuta e o cliente”. As rupturas podem ocorrer quando o terapeuta participa em ciclos
interpessoais desadaptados semelhantes àqueles que ocorrem nas relações do cliente fora da
terapia (Safran & Segal, 1990), podendo assim, contribuir para a compreensão dos
processos que mantém as representações generalizadas do cliente acerca das interacções
com os outros.
O conceito de rupturas na aliança que adoptamos neste trabalho, proposto por Safran e
Muran, foi fortemente influenciado pela Abordagem Interpessoal (Benjamim, 1990;
Mitchell, 1993), segundo a qual quase todos os comportamentos humanos têm um
significado interpessoal. Tal como explicamos no primeiro artigo desta tese, de acordo com
esta perspectiva, os modelos internos do sujeito sobre si próprio e sobre o mundo são
estruturados a partir das experiencias interpessoais que ele vive ao longo da vida. A aliança
é vista como o resultado do processo de regulação mútua que ocorre entre o terapeuta e o
cliente, o qual é influenciado quer por factores do cliente, quer por factores do terapeuta,
sugerindo que as variáveis do terapeuta devem ser tidas em atenção na investigação sobre a
aliança.
Vários estudos empíricos que foram por nós revistos no primeiro artigo, haviam
indicado que as rupturas na aliança podem contribuir para a mudança se adequadamente
geridas (e.g., Stiles et al., 2004; Strauss et al, 2006), ou para a finalização prematura ou
insucesso terapêutico quando não resolvidas (e.g., Tryon & Kane, 1995; Muran, 2002).
Estes resultados foram replicados no nosso segundo estudo, no qual avaliamos o
desenvolvimento da aliança terapêutica numa amostra de 47 díades terapêuticas, utilizando
modelos estatísticos de análise longitudinal. Verificamos que nos casos de dropout, houve
um aumento dos marcadores de ruptura no período imediatamente antes de o cliente ter
abandonado a terapia. Verificámos ainda que, o valor do confronto, o qual mede um subtipo
de marcador de ruptura, apresentava um crescimento semanal apenas nos casos de dropout.
A partir destes resultados, o nosso objectivo no terceiro estudo foi o de
compreender, a um nível de análise mais microscópico, o impacto negativo das rupturas não
resolvidas, analisando para isso as transacções interpessoais que ocorrem entre terapeuta e cliente, em casos com episódios de ruptura não resolvidos. Tal foi feito através da análise
intensiva de um caso de dropout no qual vários marcos de ruptura haviam sido
identificados. Atendendo à importância crucial dos factores do terapeuta para a interacção,
pretendíamos também explorar a contribuição do terapeuta para esses episódios não
resolvidos. Os resultados revelaram que o número de tentativas de intervenção do terapeuta,
foi cerca de quatro vezes inferior ao número de intervenções esperadas, de acordo com o
Modelo de Resolução de Rupturas de Safran e Muran (2000), o que poderá em parte
contribuir para a validação desse modelo. Curiosamente a incapacidade do terapeuta para
lidar de um modo terapêutico com as rupturas, pareceu estar mais associada a factores de
treino ou supervisão, bem como aos seus processos internos durante os episódios, do que a
variáveis pessoais como a organização de vinculação e o tipo de esquemas interpessoais.
Estes resultados conduziram-nos ao último estudo desta tese, no qual exploramos a
experiência de terapeutas e clientes acerca de episódios de ruptura não resolvidos. Ao
entrevistar ambos os participantes acerca dos mesmos episódios, fomos capazes de
comparar a sua experiência no que se refere a dimensões como as causas do episódio, a sua
resolução e impacto. Verificamos que os episódios de ruptura pareciam envolver a
ocorrência de episódios prévios semelhantes, e a sua emergência foi associada por ambos os
participantes ao facto do cliente não estar preparado para aderir a intervenções mais
desafiadoras do terapeuta. Em termos dos processos internos durante o episódio, a
experiência de ambivalência ou confusão foi frequente para ambos os elementos, sugerindo
que as rupturas provavelmente activam alguma surpresa ou dificuldade em assimilar a nova
experiencia trazida pelo episódio. Os episódios de confronto pareceram activar mais
sentimentos negativos quer no terapeuta, quer no cliente, sendo que os terapeutas foram
menos capazes de implementar estratégias de resolução de rupturas nesses mesmos
episódios, o que pode estar associado ao impacto mais negativo que estes episódios tiveram
na aliança e no cliente.
Neste estudo seleccionamos uma amostra de clientes com perturbação de
personalidade, devido a existência de evidência teórica e empírica (e.g., Benjamin &
Karpiak, 2001) que sugere que o processo de formação da aliança pode ser particularmente
difícil para estes clientes, fazendo com que seja mais provável a emergência de rupturas na
aliança. Tal havia sido também sugerido no segundo artigo, no qual verificamos que em
média os clientes com perturbações de personalidade começam a terapia com um valor de
aliança mais baixo o qual decresce ao longo do tempo, ao passo que os outros clientes
começam a terapia com um valor de aliança superior que aumenta ao longo do tempo.
Este projecto foi financiado pela Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT), através
da atribuição da Bolsa de Doutoramento com a referência SFRH/BD/27654/2006.