Ambivalence in psychotherapy: from measuring ambivalence to providing feedback to the therapist

Tese de Doutoramento em Psicologia Aplicada
In the last decades, the study of factors that prevent change has been receiving increased attention
from psychotherapy research. Considering the pivotal contribution of the clients to the success of
treatment, much of the efforts should be centered on understanding their role in psychotherapy.
Ambivalence to change is a client-related variable characterized by the dilemma “to change or not to
change?”, which implies not only the client's resistance to a new perspective but also his or her
willingness to change. Although expected in therapy, this inner tension results in movements towards
and away from change and in a subjective feeling of inability to change. Previous studies have
suggested that ambivalence is a common process in both poor- and good-outcome cases in different
therapeutic models; but tends to decrease across therapy in good-outcome cases, whereas it remains
high in poor-outcome cases. These results suggest that indicators of ambivalence in psychotherapy
may be operationalized as red flags for the therapist to acknowledge the client’s stuckness and adapt
his or her intervention efforts. Despite the deleterious effect of ambivalence in psychological
treatments, few empirical studies have examined this process, and the considerable methodological
differences among existing studies make it difficult to generalize results. In this PhD dissertation, a
set of systematic studies was conducted and presented in order to (a) develop a self-report measure
to assess client’s ambivalence levels in psychotherapy; (b) analyze the longitudinal progression of
ambivalence across treatment, and; (c) use this knowledge in clinical intervention. The first study
aimed to develop the Ambivalence in Psychotherapy Questionnaire (APQ). In order to develop the
items a content analysis of 326 events of ambivalence from 112 sessions of psychotherapy previously
analyzed using an observational coding system was performed. The factor structure, reliability and
validity of the APQ were tested using 117 psychotherapy clients. The results suggested a two-factor
structure, and indicated that the APQ exhibits good psychometric properties, including good
convergent and divergent validity. After constructing the APQ, three empirical studies were developed
with psychotherapy clients from a university-based outpatient clinic. The clients were seeking
treatment for a wide diversity of psychological complaints but consistent with depression, anxiety and
obsessive-compulsive disorders. The therapy was guided following The Unified Protocol for
Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders. Thus, in the second study we investigated (a) the
longitudinal progression of ambivalence across treatment, (b) the predictive power of ambivalence
on pre-post symptoms change, and (c) if early changes in ambivalence predict therapeutic gains. The sample consisted of 56 clients. Ambivalence in psychotherapy was assessed using the APQ and the
data was analyzed using Hierarchical Linear Modeling. Results suggested that ambivalence levels
tend to decrease as treatment evolves and are predictors of symptoms decrease in the next session.
Moreover, the decrease of client’s ambivalence levels between sessions 4 and 8 predicted the
therapeutic gains. Considering that the prolonged experience of ambivalence can contribute to the
client’s disengagement, the third study intended to explore the predictive power of ambivalence
regarding premature termination of therapy. A total of 50 participants were recruited and measures
included the Ambivalence in Psychotherapy Questionnaire, the Outcome Questionnaire and the
Working Alliance Inventory. Multilevel analysis suggested that ambivalence predicted premature
discontinuation of treatment, explaining more variance than symptomatology and therapeutic
alliance. This study also suggested a new approach to study therapy dropouts, the Time-Backwards
Model. In the fourth study, we intended to test the impact of providing therapists with feedback about
their clients’ ambivalence levels. We developed the Ambivalence in Psychotherapy Feedback (APF)
system and tested its impact both on ambivalence resolution and outcomes. Forty-nine clients were
randomly assigned to either Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders
(Control group) or Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional plus the Ambivalence
in Psychotherapy Feedback system (Experimental Group). In the latter group therapists received
feedback about their client’s ambivalence to change before starting each session. Clients from the
experimental group reported lower levels of ambivalence to change at session 8 when compared with
control group. However, due to sample size constraints these preliminary results are inconclusive
about the impact of using the Ambivalence in Psychotherapy Feedback system. Suggestions for the
improvement of this undergoing project were also presented. Finally, we developed a theoretical study
where a transtheoretical conceptual framework to conceptualize ambivalence in psychotherapy was
developed. One psychotherapy case was used to illustrate our proposal and a set of guidelines to
help therapists dealing with ambivalence in psychotherapy was suggested. Since this PhD dissertation
aimed to bridge the gap between the knowledge developed by our research team and clinical practice,
possible contributions both for therapists and researchers are discussed throughout the chapters.
O estudo dos fatores que impedem a mudança tem recebido nas últimas décadas cada vez mais
atenção da investigação em psicoterapia. Tendo em conta o contributo central dos clientes para o
sucesso do tratamento, grande parte dos esforços devem centrar-se na compreensão do seu papel
na psicoterapia. A ambivalência em relação à mudança é uma variável do cliente, caracterizada
pelo dilema “mudar ou não mudar?”, o qual implica não só a resistência a uma nova perspetiva
assim como também a vontade do cliente em mudar. Embora seja esperada em terapia, esta
tensão interna resulta em movimentos em direção à mudança e no sentido contrário, bem como
num sentimento subjetivo de incapacidade para mudar. Estudos anteriores com diferentes
modelos terapêuticos têm sugerido que a ambivalência é um processo presente tanto em casos
de sucesso como em casos de insucesso; contudo, tende a diminuir ao longo da terapia nos casos
de sucesso enquanto nos casos de insucesso mantem-se elevada. Estes resultados sugerem que
possíveis indicadores de ambivalência em psicoterapia podem ser operacionalizados como sinais
vermelhos, permitindo ao terapeuta reconhecer o impasse do cliente e assim adaptar os seus
esforços de intervenção. Apesar do efeito nocivo da ambivalência nos tratamentos psicológicos,
existem poucos estudos empíricos que tenham avaliado este processo e a grande diversidade
metodológica entre os estudos existentes impossibilita a generalização dos resultados. Nesta
dissertação de doutoramento foram conduzidos e são apresentados um conjunto de estudos
sistemáticos com o objetivo de (a) desenvolver uma medida de autorrelato para avaliar os níveis
de ambivalência do cliente em psicoterapia; (b) analisar a progressão longitudinal da ambivalência
ao longo do tratamento, e; (c) utilizar este conhecimento na intervenção clínica. O primeiro estudo
teve como principal objetivo desenvolver o Questionário de Ambivalência em Psicoterapia (QAP).
Os itens do questionário foram desenvolvidos a partir da análise de conteúdo a 326 eventos de
ambivalência provenientes de 112 sessões de psicoterapia. A estrutura fatorial, fidelidade e
validade do QAP foram testados a partir das respostas de 117 clientes de psicoterapia. Os
resultados indicaram uma estrutura de dois fatores e sugerem boas características psicométricas,
incluindo boa validade convergente e divergente. Após a construção do QAP, foram desenvolvidos
três estudos empíricos com clientes de psicoterapia de um serviço clínico de uma Universidade.
Estes clientes procuraram tratamento por queixas consistentes com depressão, perturbações de
ansiedade e perturbação obsessivo-compulsiva. As sessões foram guiadas pelo Protocolo de Tratamento Unificado para o Tratamento Transdiagnóstico de Perturbações Emocionais (UP).
Desta forma, o segundo estudo avaliou (a) a progressão longitudinal da ambivalência ao longo do
tratamento, (b) o poder preditivo da ambivalência em relação à mudança sintomatológica pré-pós
terapia, e (c) se mudanças precoces da ambivalência predizem os ganhos terapêuticos. A amostra
foi composta por 56 clientes. A ambivalência em psicoterapia foi avaliada através do QAP e os
dados analisados com recurso a Modelos Lineares Hierárquicos. Os resultados sugeriram que os
níveis de ambivalência tendem a diminuir com a evolução do tratamento e são preditores da
mudança sintomatológica da sessão seguinte. Além disso, a descida dos níveis de ambivalência
entre as sessões 4 e 8 foi preditora dos ganhos terapêuticos. Tendo em conta que a experiência
prolongada de ambivalência pode contribuir para o baixo envolvimento do cliente com a terapia, o
terceiro estudo teve como principal objetivo explorar o poder preditivo da ambivalência em relação
ao abandono precoce da terapia. Foram recrutados 50 participantes e a avaliação incluiu o QAP,
o Outcome Questionnaire e o Working Alliance Inventory. Análises multinível sugeriram que a
ambivalência é preditora do abandono precoce da terapia, explicando mais variância que
sintomatologia e aliança terapêutica. Este estudo sugeriu também uma nova abordagem ao estudo
do abandono da terapia - Time-Backwards Model. No quarto estudo procurámos testar o impacto
de fornecer feedback ao terapeuta acerca dos níveis de ambivalência dos seus clientes. Para isso
desenvolvemos o Sistema de Feedback da Ambivalência em Psicoterapia (SFAP) e testámos o seu
impacto tanto na resolução da ambivalência como nos resultados terapêuticos. Quarenta e nove
clientes foram aleatoriamente alocados a uma de duas condições, UP (Grupo de Controlo) ou UP
+ SFAP (Grupo Experimental). No segundo grupo os terapeutas receberam feedback acerca dos
níveis de ambivalência destes clientes antes de iniciarem cada sessão. Os resultados
demonstraram que na sessão 8 os clientes do grupo experimental reportaram níveis mais baixos
de ambivalência em relação à mudança. Contudo, as limitações associadas ao tamanho da
amostra não nos permitem retirar conclusões finais acerca do impacto da utilização do SFAP. São
apresentadas sugestões para melhorar este projeto que se encontra em curso. Por fim,
desenvolvemos um estudo teórico onde sugerimos um modelo transteórico que permite
conceptualizar a ambivalência em psicoterapia. Foi utilizado um caso clínico para ilustrar a nossa
proposta e sugerido um conjunto de estratégias para os terapeutas. Uma vez que esta dissertação
de doutoramento teve como objetivo aproximar da prática clínica o conhecimento desenvolvido
pela nossa equipa de investigação, são discutidos ao longo deste trabalho os seus possíveis
contributos tanto para investigadores como para terapeutas.
This study was conducted at Psychology Research Centre (UID/PSI/01662/2013), University of
Minho, and supported by the Portuguese Foundation for Science and Technology and the
Portuguese Ministry of Science, Technology and Higher Education through national funds via the
doctoral grant to João Tiago Oliveira (SFRH/BD/92408/2013), under the POCH, and co-financed
by FEDER through COMPETE2020 under the PT2020 Partnership Agreement (POCI-01-0145-
FEDER-007653).