Therapeutic collaboration in the early phase of psychotherapy

Tese de Doutoramento em Psicologia Aplicada.
The current dissertation is grounded on the assumption that the first treatment sessions are
crucial to build therapy alliance, which, in its turn, accounts for therapeutic progress and outcome.
With this in mind, our project was structured in the three following studies: first, we addressed the
relation between alliance and symptoms improvements in the first four sessions of therapy, based
on the answers of 40 clients to the Working Alliance Inventory (WAI), and their symptomatic
changes, as measured by the Outcome Questionnaire 10.2 (OQ-10.2). A Hierarchical linear
modeling (HLM) showed a significant association between the values of alliance and the slope of
symptoms decrease, in cognitive behavioral therapy (CBT). In narrative therapy (NT) no significant
relation was found. Results underline the relevance of early alliance to symptomatic changes in
CBT, suggesting that alliance formation may differ between treatments. In the second study we
investigated the effect of the therapist-client collaborative interactions on alliance building. We
analyzed interactions at a micro-level, based on the transcripts of the first four therapeutic sessions
of 11 good and 9 poor outcome cases, with the Therapeutic Collaboration Coding System (TCCS).
Using a statistical HLM approach, we found a positive relationship between interactions that
promote client’s advance toward change and the formation of alliance, in good outcome cases.
However, exchanges involving supporting problem and resulting in a safety experience had a
negative impact on alliance. No significant effect was detected in poor outcome cases. These
findings indicate that therapeutic exchanges where clients responded with tolerable risk affected
positively the alliance creation. Finally, in the third study we examined the dynamic unfolding of
the therapist-client conversational interactions. Using the general linear modeling (GLM) it was
analyzed the data from the TCCS. The findings reported that in the good outcome group, therapists
tended to make a more balanced use of supporting problem and challenging interventions, in
comparison with poor outcome cases. In this sample, it was observed a general trend of safety
responses, regardless of the previous therapist intervention. Regarding the Therapeutic Zone of
Proximal Development (TZPD), these results suggest that the dyad dialogue tended to occur within
the limits of the TZPD. Nonetheless, therapists in the good outcome group exhibited greater
capacity to attend and adjust their interventions to clients’ experiences, suggesting higher
responsiveness. This dissertation was concluded by discussing the results in light of the existing
literature and implications to clinical practice, such as the need to further explore the skills for
therapy alliance formation in the training of young therapists.
A presente dissertação foi fundamentada no pressuposto de que as primeiras sessões de
tratamento são cruciais para construir a aliança terapêutica, que é uma das variáveis responsáveis
pelo progresso e resultados terapêuticos. Com esta ideia em mente, o nosso projeto foi estruturado
nos três estudos seguintes: no primeiro, foi abordada a relação entre aliança e melhoria sintomática
nas primeiras quatro sessões de terapia, com base nas respostas de 40 clientes ao Working Alliance
Inventory (WAI), e das suas alterações sintomáticas, medidas pelo Outcome Questionnaire 10.2
(OQ-10.2). Através do procedimento estatístico de modelagem linear hierárquica (HLM) verificouse
uma associação significativa entre os valores da aliança e a diminuição sintomática, na terapia
cognitivo-comportamental (TCC). Não se encontrou nenhuma relação significativa na terapia
narrativa (TN). Os resultados enfatizam a importância da aliança para a mudança sintomática na
TCC, sugerindo que a formação da aliança pode ser diferente entre as terapias. No segundo estudo,
foi investigado o efeito das interações colaborativas entre terapeuta e cliente na construção da
aliança. Através do Sistema de Codificação da Colaboração Terapêutica (SCCT) analisou-se a um
nível micro, as transcrições das quatro primeiras sessões terapêuticas de 11 casos de sucesso e 9
casos de insucesso terapêutico. Usando a abordagem estatística HLM, encontrou-se uma relação
positiva entre as interações que promovem o avanço de cliente para a mudança e a formação de
aliança, nos casos de sucesso. No entanto, a relação entre as interações que resultam em
experiências de segurança e a aliança é negativa. Nos casos de insucesso não se encontrou nenhum
efeito significativo. Estes resultados indicam que as interações terapêuticas nas quais os clientes
respondem com risco tolerável afetam positivamente a criação da aliança. Por fim, no terceiro
estudo foi examinado o desenvolvimento das interações conversacionais entre terapeuta e cliente.
Através da estatística de Modelos Lineares Generalizados (GLM), analisaram-se os dados derivados
do TCCS. Os resultados demonstraram que, no grupo de sucesso, os terapeutas fizeram uma
utilização mais equilibrada de intervenções de suporte e de desafio, em comparação com o grupo de
insucesso. Nesta amostra, observou-se uma tendência geral de respostas de segurança,
independentemente da intervenção anterior do terapeuta. Em relação à Zona Terapêutica de
Desenvolvimento Proximal (ZTDP), estes resultados sugerem que o diálogo da díade tende a
ocorrer dentro dos limites da ZDP. No entanto, os terapeutas do grupo de sucesso apresentaram uma
maior atenção e capacidade de ajustar as suas intervenções às experiências dos clientes, sugerindo
uma maior responsividade. Esta dissertação termina com uma discussão dos resultados à luz da
literatura existente e implicações para a prática clínica, tais como a necessidade de incluir na
formação dos jovens terapeutas as competências necessários para a formação de uma boa aliança
terapêutica.