Exercise in the psychosocial rehabilitation of treatment-resistant major depressive disorder patients

Tese de doutoramento em Psicologia (área de especialização Psicologia do Desporto)
Major Depressive Disorder (MOD) is extremely incapacitating and difficult to manage, with high rates of non-remission with antidepressants, resulting in diverse functional impairment s. In order to achieve clinical remission multiple strategies are recommended, and exercise has been suggested as an effective augmentation therapy in addition to pharmacotherapy. However, studies performed to date have shown several methodological limitations, which hamper the implementation of these exercise programs.

The main goal of this work was to assess the effects of an exercise program in MOD patients concerning: a) augmentation of antidepressants action, b) impact on quality of life and c) assessment of the long-term effects of exercise and spontaneous acquisition of exercise habits.

This work was divided in three phases. On the first phase patients attending the outpatient psychiatry clinic at Hospital de Magalhães Lemos, diagnosed with MOD for more than 9 month s and less than 15 month s, were screened and selected according to inclusion and exclusion criteria. On the second phase, patients were randomly assigned to a control group or an exercise group. The exercise group performed moderate intensity exercise (>3METs), specifically walks, of 30-45 minutes/ day, 5 days per week. The control group did not perform any kind of exercise, and patients were followed in their usual psychiatric consultations. One of the weekly days of exercise took place at the Gymnasium of the Psychosocial Rehabilitation Department of Hospital de Magalhães Lemos on a tread-mill, supervised by a Physical Training Teacher. The remaining walks were home-based and unsupervised but physical activity was continuously monitored by accelerometry, in add it ion to a diary each patient was given and asked to register, daily, where they had performed the exercise (home/gymnasium) and under which conditions (alone/with company). In order to control for the social interaction component, the control group also went to the Hospital Gymnasium once a wee k. During these weekly visits, the control group interacted with the teacher, the technicians and with each other for 30 to 45 minutes, and received as much attention from the staff as the study group. During this phase, patients were evaluated four times - immediately before the exercise program and at 4,8 and 12 weeks, at the end of the program - concerning HAMD17, BOI, CGI, GAF, SF36 and WHOQOL-bref. Blood pressure and lipid profiles were assessed at the beginning and end of the program. On the third phase patient s were told they were free to choose continuing to exercise or not, and were followed-up for 24 weeks, being assessed at 3 and 6 months after the end of the exercise program.

Results were promising: compliance to the exercise program was 97%, which is remarkable given the severity of MOD in these patients, all depression and functioning parameters improved, and 26% of patient s remitted. Quality of life improved only slightly, but remitted patients clearly showed better quality of life parameters. Moreover, the use of accelerometers proved feasible, provided important information concerning exercise intensity and patterns, and may have contributed to the high adherence rates observed.

The 6 month follow-up of these patients showed that 47% of patients continued to exercise without the need for extra motivational strategies, and positive effects of exercise on depression and functioning of treatment-resistant MOD only persist if exercise is continued over time, but QoL improvement s are maintained after 6 month s follow-up, even for patients who stop exercising.

Based on our result s, we propose that future implementation of effective exercise augmentation therapy programs in MOD patients should consider objective measures that allow the quantification of exercise and assessment of exercise pattern s. We also urge further research, longer studies, in larger non-remitted MOD population samples, to investigate the length of the exercise program needed to maintain the positive effects on depression and quality of life of these patients and to assess its true long-term effect, after withdrawal from physical activity or exercise. We also advise additional measures to increase exercise adherence rates at follow-up, in order to achieve maximal benefits for MOD patients.
A Perturbação Depressiva Major (PDM) é uma patologia extremamente incapacitante e difícil de tratar, já que as taxas de não remissão após terapia com antidepressivos são elevadas, resultando em incapacidades funcionais variadas. De forma a atingir a remissão clínica é necessária a adopção de múltiplas estratégias e o exercício físico tem vindo a ser apontado como um potenciador eficaz da farmacoterapia. No entanto, os estudos existentes até à data têm demonstrado muitas limitações metodológicas que prejudicam a implementação destes programas de exercício.

O objectivo central deste trabalho foi estudar os efeitos de um programa de exercício físico em doentes com PDM relativamente a: a) potenciação terapêutica dos antidepressivos, b) impacto na qualidade de vida e c) avaliação dos efeitos do exercício a longo prazo e manutenção espontânea dos hábitos de exercício.

O trabalho foi divido em 3 fases. Na primeira fase foi feita a triagem e selecção de doentes diagnosticados com PDM há mais de 9 meses e menos de 15, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Na segunda fase os doentes foram aleatoriamente atribuídos a um grupo controlo ou a um grupo de exercício, sendo a estes últimos aplicado o programa de exercício que consistiu na realização de exercício físico de intensidade moderada (>3M ETs), neste caso caminhadas, de 30-45 minutos/ dia, 5 dias por semana. O grupo controlo não foi submetido ao programa de exercício, sendo os doentes acompanhados nas suas consultas psiquiátricas habituais. Um dos dias semanais de exercício foi realizado em passadeiras existentes nas instalações do Serviço de Reabilitação Psicossocial do Hospital de Magalhães Lemos e monitorizado por um professor de educação física. O restante exercício foi realizado no domicílio mas a actividade física foi avaliada continuamente por acelerometria, para além de os doentes preencherem um diário onde registavam o local onde tinham realizado o exercício (domicílio/hospital) e em que situação (sozinho/ acompanhado). De forma a controlar a componente de interacção social, o grupo controlo também se deslocou ao ginásio do Hospital uma vez por semana durante 30-45 minutos, recebendo de toda a equipa envolvida no estudo a mesma atenção que era dada ao grupo de exercício.

Durante esta fase os doentes foram avaliados em quatro ocasiões diferentes imediatamente antes do início do programa e às 4, 8 e 12 semanas, no fim do programa - relativamente a HAMD17, BDI, CGI, GAF, SF-36 e WHOQOL-bref. As tensões arte riais e o perfil lipídico foram também avaliados no início e no final do programa. Na terceira fase foi dito aos doentes que eram livres de continuar ou não a realizar o exercício, tendo sido acompanhados durante 24 semanas e avaliados 3 e 6 meses após o fim da intervenção.

Os resultados foram promissores: a adesão ao programa de exercício foi de 97%, o que é extraordinariamente elevado tendo em conta a gravidade da PDM nestes doentes, todos os parâmetros de depressão e funcionamento psicosocial melhor aram e 26% dos doentes remi tiram. A qualidade de vida melhorou ligeiramente, mas os doentes remitidos mostraram claramente melhores parâmetros de qualidade de vida. A utilização de acelerómetros mostrou ser exequível, proporcionou informação importante relativamente a intensidade e padrões de exercício, e pode ter contribuído para a elevada taxa de adesão.

O acompanhamento dos doentes durante os 6 meses subsequentes ao fim do programa mostrou que 47% continuaram a praticar caminhadas sem a necessidade de estratégias motivacionais adicionais, e que os efeitos positivos do exercício na depressão e parâmetros funcionais apenas se mantêm se o exercício for continuado, enquanto as melhorias na qualidade de vida se mantêm ao fim de 6 meses, mesmo nos doentes que pararam de realizar caminhadas.

Com base nos nossos resultados, propomos que a implementação futura de programas de exercício físico como terapia de potenciação eficaz em doentes com PDM considerem a utilização de medidas objectivas, que permitam a quantificação do exercício e a avaliação dos padrões de exercício. Salientamos também a necessidade de estudos mais prolongados, em populações de doentes com PDM resistente à terapêutica, de forma a investigar a duração necessária do programa de exercício para que os seus efeitos positivos na depressão e qualidade de vida se mantenham, bem como para avaliar o seu real efeito a longo prazo, após descontinuação do exercício. Também aconselhamos medidas motivacionais adicionais para aumentar a adesão durante o follow-up, de forma a maximizar os benefícios nos doentes com PDM.