Narrative change in constructivist grief therapy : the innovative moments model

Tese de doutoramento - Programa Doutoral em Psicologia
(área de especialização em Psicologia Clínica)
This dissertation explores the process of narrative change in constructivist grief therapy
through the lens of the Innovative Moments Model. According to this model – grounded
in the narrative perspective of human change – clients reformulate the problematic
narratives brought to therapy by investing in the elaboration of Innovative Moments
(IMs), pictured as alternative experiences in their lives that fall outside the domain of
the problematic self-narrative. Associated with this investment in self-narrative
transformation throughout therapy, this dissertation also explores how problematic selfnarratives
can be maintained by the elaboration of return to the problem markers
(RPMs), instigating a movement of ambivalence between the new self-narrative (IMs)
and the old one (RPMs). In order to understand how complicated grief clients invested
in the maintenance or transformation of their problematic self-narratives (or problematic
stories of loss) throughout therapy and which narrative processes could be associated
with change and ambivalence, a set of studies were conducted and presented in this
dissertation. The first study presented an intensive analysis of a good outcome case of
constructivist grief therapy with a bereaved mother, using the “Innovative Moments
Coding System” (IMCS). Results showed that the emergence and expansion of IMs
were associated with a gradual transformation of the problematic self-narrative into a
more healthful story of loss, demonstrating the feasibility of analyzing narrative change
with the IMCS in this form of therapy. The second study investigated the processes of
change (through IMs) and ambivalence (through RPMs) in two cases of constructivist
grief psychotherapy. The research strategy involved three steps: 1) tracking IMs with
the IMCS, 2) exploring the themes expressed therein (or protonarratives) through
grounded theory analysis and 3) analyzing the emergence of RPMs with the “Return to
the Problem Coding System” (RPCS), which is an empirical system that tracks every time an IM is attenuated by a RPM. Results showed that both cases presented a high
percentage of RPMs, and that the evolution of IMs and RPMs over sessions was
significantly correlated, being mainly organized around the themes “Integration” (new
integration of loss centered on the construction of a new symbolic relationship with the
deceased) and “Proactivity” (search for moments of well-being). Considering these results, we hypothesized that the stability of ambivalence in grief therapy may represent
a form of self-protection from the anxiety of changing (and releasing the intense pain
towards a more adaptive experience of loss) as a disconnection from the deceased. The
third study aimed to further understand how IMs depicted the movement of selfnarrative
transformation in constructivist grief therapy. The emergence of IMs was
analyzed using the IMCS among a sample of six cases of constructivist grief therapy.
The association between IMs development and the severity of grief symptomatology
was also analyzed. Grief symptomatology was assessed using the “Inventory of
Complicated Grief” (ICG). A thematic analysis was performed to explore the evolution
of IMs through elaboration of the themes “Integration” and “Proactivity”, identified as
relevant processes in loss adaptation in the previous study. A generalized linear model
analysis (GLM) showed a different rate of IMs production over time between cases with
different clinical outcomes. More specifically, cases with greater improvement changed
the probability of having IMs with a higher rate over time than cases with less
improvement. Results also showed that the themes “Integration” and “Proactivity” had a
high prevalence in this sample, highlighting the relevance of these narrative processes in
grief therapy. In general, we conclude that the results of this study reinforce IMs’
relevance in studying narrative change among cases with distinct clinical progressions.
The fourth and last study aimed to further analyze the process of ambivalence in
constructivist grief therapy. The six cases previously analyzed with the IMCS in the third study were now analyzed with the RPCS. The association between RPMs and the
severity of grief symptomatology was also examined, considering the ICG scores. The
results showed that RPMs emerged in all cases. The application of a GLM analysis
showed that the probability of these RPMs decreased over time in cases with greater
symptomatic improvement, while the opposite occurred in cases with less improvement.
These results suggest an association between symptom improvement and the reduction
of ambivalence, supporting previously reported findings.
A presente dissertação centra-se no fenómeno da mudança narrativa na psicoterapia
construtivista do luto, estudado à luz do modelo dos “Momentos de Inovação”. Este
modelo, de base narrativa, propõe que a mudança em psicoterapia ocorre a partir da
elaboração e expansão de “Momentos de Inovação” (MIs), descritos como experiências
que não se enquadram no domínio da auto-narrativa problemática. A par do estudo da
emergência de MIs, esta dissertação explora também a forma como a auto-narrativa
problemática pode ser reativada e mantida ao longo do processo psicoterapêutico,
sempre que a emergência de um MI é atenuada pela emergência de marcadores de
retorno ao problema (MRPs). Esta reativação da auto-narrativa problemática e
consequente atenuação de MIs representa um fenómeno de ambivalência em
psicoterapia, no qual se cria um ciclo repetitivo entre a auto-narrativa problemática e a
auto-narrativa alternativa. Procurando perceber o impacto que a elaboração de MIs e
MRPs tem na manutenção ou transformação das auto-narrativas problemáticas ao longo
da terapia do luto, foram realizados diferentes estudos que serão apresentados ao longo
desta dissertação. O primeiro estudo apresenta uma análise intensiva de um caso de
sucesso terapêutico seguido em terapia construtivista do luto, estudado através do
“Sistema de Codificação dos Momentos de Inovação” (SCMI). Em geral, os resultados
deste estudo indicam uma associação entre o desenvolvimento e expansão dos MIs e a
transformação gradual da auto-narrativa problemática numa auto-narrativa mais
saudável e flexível, o que atesta a viabilidade e adequabilidade do SCMI no estudo da
mudança narrativa neste tipo de terapia. No segundo estudo investigaram-se os
processos de mudança (MIs) e ambivalência (MRPs) em dois casos de terapia
construtivista do luto. A estratégia de investigação utilizada envolveu três passos: 1) a
identificação de MIs através do SCMI, 2) a identificação dos temas por estes expressos (protonarrativas) através da grounded analysis e 3) a análise da emergência de MRPs
após a elaboração de MIs, através do “Sistema de Codificação do Retorno ao Problema”
(SCRP). Os resultados deste estudo demonstram uma alta percentagem de MRPs em
ambos os casos. Verificou-se também uma relação significativa entre MIs e RPMs ao
longo das sessões de ambos os processos psicoterapêuticos, maioritariamente organizados em torno dos temas “Integração” (nova integração da perda associada à
construção de uma nova relação com a pessoa perdida) e “Proatividade” (procura de
momentos de bem-estar). Face a estes resultados, sugere-se que os clientes em luto
possam ativar e manter uma resposta de ambivalência à mudança como forma de se
protegerem da ansiedade produzida pelo facto de perceberem a sua mudança como um
“abandono” da pessoa perdida. O terceiro estudo pretende aprofundar a análise da
emergência de MIs na terapia construtivista do luto. Neste sentido, utilizou-se o SCMI
numa amostra de seis casos de luto complicado seguidos em terapia construtivista,
procurando explorar a associação entre o desenvolvimento de MIs e a severidade da
sintomatologia de luto complicado, a qual foi avaliada através do “Inventário de Luto
Complicado” (ILC). Também foi levada a cabo uma “análise temática” no sentido de
explorar a emergência de MIs ao longo dos temas “Integração” e “Proatividade”,
identificados no estudo anterior como temas relevantes na adaptação à perda. Os
resultados do estudo demonstram uma progressão de produção de MIs ao longo do
tempo significativamente diferente entre casos com diferentes resultados clínicos. Mais
especificamente, os casos com maior mudança clínica revelaram uma progressão de
produção de MIs ao longo do tempo significativamente maior do que os casos com
menor mudança clínica. Este estudo também mostrou uma elevada prevalência dos
temas “Integração” e “Proatividade” nesta amostra, corroborando a relevância destes
temas na terapia do luto, como sugerido anteriormente. Em geral, conclui-se que estes
resultados reforçam a adequabilidade do modelo dos MIs no estudo da mudança narrativa em casos com diferentes evoluções clínicas. O quarto e último estudo pretende
aprofundar a análise do fenómeno de ambivalência na terapia construtivista do luto.
Para isso, os seis casos codificados com o SCMI no estudo anterior foram agora
codificados com o SCRP, onde se analisou a emergência de MRPs após a elaboração de
MIs. A associação entre a emergência de MRPs e a evolução clínica de cada caso da
amostra foi igualmente explorada, considerando os resultados obtidos no ILC. Os
resultados indicam que a emergência de MRPs é transversal a todos os casos. Uma
análise de regressão mostrou ainda que a probabilidade da ocorrência desses MRPs foi
decrescendo ao longo do tempo nos casos com maior mudança clínica, enquanto o
contrário se verificou nos casos com menor mudança. Face aos resultados obtidos,
concluiu-se que existe uma associação entre a amplitude da mudança clínica e a
resolução da ambivalência, corroborando os resultados obtidos noutros estudos.